Coupon für Ihre persönliche Gesundheitskarte

Und so einfach erhalten Sie Ihre persönliche Gesundheitskarte: Bringen oder schicken Sie uns den untenstehenden Coupon ausgefüllt zurück.

Einverständniserklärung
Um diesen zusätzlichen Service anbieten zu können, benötigen wir einige persönliche Angaben. Wir versichern, dass diese Daten ausschließlich innerhalb unseres Betriebes und nur zu Ihrer Beratung und Betreuung verwendet werden. Mit Ihrer Unterschrift gestatten Sie uns, Ihre persönlichen Daten in unserer EDV zu speichern. Sie können diese Einverständniserklärung selbstverständlich jederzeit widerrufen, Ihre Daten werden dann aus unserer Kundendatei gelöscht. Für Ihr Vertrauen bedanken wir uns.

Name

Vorname

Straße, Hausnummer

PLZ, Ort

Telefon

Telefax

Geburtsdatum

Kasse

befreit

bis

Chronische Erkrankungen
 

Dauermedikation 

Besonders (Sport/Reisen etc.) 

Mit der Speicherung meiner persönlichen Daten bin ich einverstanden 

Ort / Datum

Unterschrift